O S T E O P O R O S

Vårdprogram för landstinget Dalarna

Utarbetat för sjukvården i Landstinget Dalarna

i juni 2004.

Medlemmar i arbetsgruppen för framtagande av

vårdprogrammet har varit:

Håkan Bjerneld, Ortopedkliniken, Mora

Annika Braman Eriksson, Bäckaskog Vårdcentral, Vansbro

Agneta Brouneus, Solsidans Vårdcentral, Ludvika

Peter Hallgren, medicinkliniken, Falun

Anders Krakau, Ortopedkliniken, Falun

Lars Lannér, Kvinnokliniken, Falun

Britt-Marie Nyhäll-Wåhlin, Reumatologkliniken, Falun

Birger Ryss, Leksands Vårdcentral, Leksand

Göran Sundbäck, Geriatrik och Rehabiliteringskliniken, Avesta

Katrin Svedman, Geriatrik och Rehabiliteringskliniken, Falun

Arbetsgruppens kontaktperson är Britt-Marie Nyhäll-Wåhlin, Reumatologkliniken, Falun. Tel. 023 - 492 722

Godkänt av Tvärgrupp allmänmedicin, ordf Torsten Gudmunds.
Godkänt av Tvärgrupp Medicin-Geriatrik, ordf Ulf Hållmarker.
(Godkänt av Tvärgrupp Ortopedi, ordf Leif Herenefalk.)
Godkänt av Reumatologklin, verksamhetschef Jörgen Lysholm.

Vårdprogrammet är giltigt tom 070930,
men kan komma att revideras före.

Vårdprogrammet gäller för landstinget Dalarna.

Vårdprogrammet utgör version 3,

och ersätter därmed föregående version.

Till inne-

hållsfört

SAMMANFATTNING

Utred och behandla i första hand patienter med osteoporosrelaterad fraktur och patienter med per oral kortisonbehandling ³ 7,5 mg dagligen > 3 månader.

Lab: SR, Hb, s-Ca. Uteslut sekundär osteoporos.

Röntgen: Bröst-, ländrygg vid ryggsymptom.

Bentäthetsmätning:

· för att prediktera frakturrisk

· för att ställa diagnos

· för utvärdering av insatt behandling (efter två år)

· inför och vid pågående kortisonbehandling

Bentäthetsmätning behöver inte göras när diagnosen är entydig, om resultatet inte påverkar handläggningen och kontroll av behandlingsresultatet inte planeras.

Behandling:

All läkemedelsbehandling ska föregås av rekommendationer om

kost, motion och rökstopp.

Grunden i läkemedelsterapi vid osteoporos är:

Kalcium c:a 1000 mg dagligen och D-vitamin 10-20 mg
(400-800 E) dagligen, som ibland kan vara tillräcklig läkemedels- behandling för de allra äldsta.

Postmenopausal osteoporos:

1. Bisfosfonater (alendronat eller risedronat)

2. Östrogen (endast om klimakteriesymptom och under begränsad tid 3-5 år)

3. Raloxifen

Åldersosteoporos:

1. Bisfosfonater (alendronat eller risedronat)

Kortisoninducerad osteoporos:

1. Bisfosfonater (risedronat, alendronat, etidronat)

Män med manifest osteoporos:

1. Bisfosfonat (alendronat)

Innehållsförteckning

Sammanfattning.......................................................... sid 2

Bakgrund..................................................................... sid 4

Definition...................................................................... sid 4

Indelning....................................................................... sid 5
Primär osteoporos

Sekundär osteoporos

Patienturval för utredning........................................... sid 6

Starka riskfaktorer

Andra riskfaktorer

Utredning...................................................................... sid 6

Remiss till specialist.................................................... sid 8

Patientgrupper som kan bli föremål för behandling................ sid 8

Behandling................................................................... sid 9

Icke-farmakologisk behandling

Farmakologisk behandling

Smärtbehandling......................................................... sid 13

Kotplastik

Vem gör vad................................................................. sid 14

Kortisonbehandling och osteoporos......................... sid 14

Diagnosnummer.......................................................... sid 15

Kvalitetsidikatorer ...................................................... sid 15

Referenser................................................................... sid 15

Råd till patienter........................................................... sid 16

Till inne-

hållsfört

Bakgrund

Osteoporos är och kommer att bli ett allt större hälsoproblem. Eftersom osteoporos inte ger några symptom förrän man fått en fragilitetsfraktur, ställs diagnosen ofta för sent. I Sverige förekommer årligen c:a 70.000 osteoporosrelaterade frakturer, varav 18.000 är höftfrakturer. De årliga direkta och indirekta kostnaderna uppgår till c:a 3,5 miljarder kronor, varav läkemedelskostnaderna utgör 230 miljoner eller c:a 7%.

Man räknar med att omkring hälften av alla kvinnor och en fjärdedel av alla män under sin livstid ådrar sig minst en fragilitetsfraktur. Frakturrisken ökar kraftigt med åldern, både för kvinnor och män. Någon form av fragilitetsfraktur fördubblar ungefär risken för höft eller kotfraktur inom en 10-årsperiod.

Det vore önskvärt att hitta de här patienterna tidigt innan osteoporos-utvecklingen gått för långt. Någon allmän screening har inte bedömts vara kostnadseffektivt, däremot att hitta patienter med riskfaktorer för osteoporos och fraktur. Då denna patientgrupp kan bli mycket stor är det viktigt, att man har en gemensam policy, när det gäller diagnostik, utredning och behandling.

Att tillsammans utarbeta ett vårdprogram för primär- och sjukhusvård kan underlätta för olika vårdgivare att ha ett gemensamt synsätt gällande vårdriktlinjer och vårdnivåer.

Benvävnaden omsätts ständigt för att kunna anpassa sig till aktuella behov. Detta sker genom ett komplext samspel mellan bennedbryt-ande (osteoklaster) och benuppbyggande (osteoblaster) celler. Maxi-mal benmassa uppnås vid 20-30 års ålder. Minskningen av benmas-san pågår sedan under hela livet med 0,5-1,0 % årligen. Hos kvinnor accelererar benförlusterna under de första postmenopausala åren.

Till inne-

hållsfört

Definition

Osteoporos är ett tillstånd med nedsatt benmassa och förändrad mikroarkitektur, som leder till reducerad hållfasthet av skelettet och ökad risk för frakturer.

WHO:s definition av osteoporos från 1994 utgår från avvikelser i bentäthet (bone mineral density/BMD) mätt som standardavvikelser (SD) från medelvärdet för bentäthet hos unga friska individer.

En minskning av bentätheten med 1 SD medför ungefär en för-dubbling av frakturrisken. Definitionen gäller mätning med DXA i höft eller rygg av friska, unga, vita kvinnor. Förhållandet mellan bentäthet och fraktur förefaller vara detsamma hos både kvinnor och män och i klinisk praxis används samma definition som för kvinnor.

T-score-värdet är i jämförelse med unga friska individer.

Z-score-värdet är i jämförelse med åldersmatchad population.

Normal: BMD T-score ≥ –1 SD.

Osteopeni: BMD T-score < –1 SD och > –2,5 SD.

Osteoporos: BMD T-score ≤ –2,5 SD.

Manifest/etablerad osteoporos: BMD T-score ≤ – 2,5 SD samt minst en fragilitetsfraktur.

Indelning

Till inne-

hållsfört

Primär osteoporos

Förorsakas av fysiologiska förlopp (menopaus och åldrande)

i kombination med livsstilsfaktorer

Typ I eller postmenopausal osteoporos drabbar främst det trabekulära benet och ökar risken för frakturer i handled, kotor och revben. Kvinnor i åldrarna 50-70.

Typ II eller åldersosteoporos drabbar även det kortikala benet med ökad risk för höftfrakturer. Kvinnor/män 2:1 i åldern > 70 år.

Sekundär osteoporos

Förorsakas av underliggande sjukdom såsom endokrina sjukdomar (hyperthyreos, hyperparathyreoidism, hypogonadism, Mb Cushing), maligna sjukdomar (myelom, skelettmetastaser), inflammatoriska reumatiska sjukdomar (reumatoid artrit, SLE, Mb Bechterew), mag-tarmsjukdomar (inflammatoriska tarmsjukdomar, malabsorption t.ex. celiaki), leversjukdomar, lungsjukdomar, njursjukdomar, neurologiska sjukdomar (stroke, Mb Parkinson, polio) eller läkemedel (kortison, heparin, GnRH-agonister, antiepileptika, litium, vissa cytostatika, långvarig överbehandling med thyroxin).

Patienturval för utredning

Ska göras utifrån en riskfaktorbedömning, dvs. riskfaktorer för osteoporos och/eller fraktur.

Starka riskfaktorer (förutom hög ålder och kvinnligt kön)

· Tidigare fragilitetsfraktur/benskörhetsfraktur/lågenergifraktur.
(Dvs. fraktur som uppkommer av lågenergitrauma som normalt ej resulterar i fraktur, t.ex. fall i samma plan). Främst i kotor, höft, distala radius, proximal humerus, revben och bäcken.

· Per oral kortisonbehandling (planerad eller pågående) > 3 mån.

Andra riskfaktorer

· Sjukdomar och behandlingar,
som kan leda till sekundär osteoporos

Ju fler riskfaktorer, desto större anledning att utreda!

Obs! Tänk på att utesluta:

· Sekundär osteoporos - se sid 5.

· Osteomalaci - mineraliseringsstörning p.g.a. D-vitaminbrist.
Kan misstänkas vid osteoporos hos unga individer, atypiska frakturer, multipla frakturer. Diagnos kan endast ställas med hjälp av benbiopsi.

Till inne-

hållsfört

Utredning

Anamnes

Inventera riskfaktorer, tidigare frakturer, tidigare sjukdomar och operationer, gonadfunktion, ärftlighet, mediciner, fallbenägenhet, smärtproblematik.

Status

Vikt, längdminskning (> 4-5 cm), ryggkonfiguration (ökad thorakal-kyfos, skolios), minskat avstånd mellan crista iliaca och arcus costae, (se fig. sid 5) ”ingen midja”/större mage jmf. tidigare, rygg- och/eller bröstkorgs-smärta, tecken talande för sekundär osteoporos.

Till inne-

hållsfört

Laboratorieprover

SR, Hb, s-Ca

Beroende på anamnes och status ev. även:
s-ALP, s-krea, s-alb, s-TSH, s-PTH,s-testosteron hos män.

Benmarkörer (speglar benomsättningen) ska f.n. ej användas i klinisk praxis.

Röntgen

Bröst-, ländrygg om ryggsymptom finns.

Bentäthetsmätning

Indikationer:

· För värdering av den individuella patientens risk för fraktur, framförallt då specifik farmakologisk behandling planeras.

· Utvärdering av insatt behandling (vanligen efter två år).

· Inför och vid pågående kortisonbehandling.

· För att ställa diagnos enl. WHO-kriterierna.

Bentäthetsmätning behöver inte göras när diagnosen är entydig, om resultatet inte påverkar handläggningen och kontroll av behandlingsresultatet inte planeras.

Bentäthetsmätning utförs i Falun med DXA (dual energy X-ray absorptiometry) och i Mora med QCT (quantitative computed tomography). Då stråldosen är betydligt högre med QCT och mätmöjligheterna mer begränsade rekommenderas i första hand helkroppsmätning med DXA. Uppföljande mätningar bör göras med samma mätmetod. Under senaste åren har mätning av häl med DXA-teknik utvecklats, men denna metod är ännu ej tillfreds-ställande utvärderad.

Remiss för DXA skrivs på vanlig konsultremiss och adresseras till ”Osteoporosenheten, Kliniken för reumatologi, Falu lasarett”.

Svar lämnas i form av protokoll från bentäthetsmätningen samt en tolkning, som kan bli mer utförlig då remissen innehåller uppgifter om anamnes, status samt ev. laboratorie- och röntgenresultat. BMD-värdet anges i g/cm²och relateras till SD från medelvärdet för unga friska vuxna (T-score) samt till SD från medelvärdet för åldern (Z-score).

Remiss för QCT skrivs på röntgenremiss och adresseras till ”Röntgenavdelningen, Mora lasarett”. Ländryggsröntgen ska vara gjord före denna undersökning. Remisser för båda undersök-ningarna kan med fördel skrivas samtidigt och utförs då vid samma undersökningstillfälle.

Svar lämnas i form av BMD-värde i mg/ml relaterat till värde för unga friska vuxna.

Till inne-

hållsfört

Remiss till specialist

Indikationer:

· Unga patienter med osteoporosfraktur före 50 års ålder.

· Medelålders män med osteoporos före 65 års ålder.

· Utebliven effekt av given behandling (t.ex. lägre bentäthet efter 2 års behandling eller upprepade frakturer under pågående behandling).

· Komplicerad sjukdomsproblematik.

· Multipla frakturer utan påvisad sjukdom.

Remiss skickas till medicin- eller reumatologkliniken, Falu lasarett eller till medicinkliniken, Mora lasarett, där möjligheter till bentät-hetsmätning finns.

I vissa fall kan dessa patienter behöva remitteras vidare till osteoporosmottagningen i Uppsala för kompletterande utredning med t.ex. benbiopsi.

Till inne-

hållsfört

Patientgrupper

som kan bli föremål för behandling

· Patienter med osteopeni/osteoporos och fragilitetsfraktur.

· Patienter med planerad eller pågående långtidsbehandling (> 3 mån)
med per oralt kortison (motsvarande prednisolon ³ 7,5 mg dagligen).

· Patienter som ej haft någon fragilitetsfraktur, men då BMD-värdet definitionsmässigt uppvisar osteoporos (£ -2,5 SD). Patientens ålder
och övriga riskfaktorer måste också vägas in i bedömningen.

· Som profylax till individer med flera riskfaktorer för osteoporosutveckling.

Till inne-

hållsfört

Behandling

Icke-farmakologisk behandling

Kost

Adekvat energi-intag (många osteoporospatienter är underviktiga).

Kalciumintaget bör vara c:a 1000 mg dagligen.
1 dl mjölk innehåller 120 mg kalcium, en skiva ost 10g innehåller 75 mg kalcium, 100 g fryst spenat innehåller 170 mg kalcium.

D-vitaminbehovet tillgodoses genom att man vistas utomhus i dagsljus 15-30 minuter dagligen. Förmågan att syntetisera D-vitamin i huden försämras hos äldre, vilka blir alltmer beroende av intaget via kosten, som bör vara 400-800 IE (10-20 mg) dagligen.

D-vitamin finns främst i feta fiskar, t.ex. ger en portion (125 g) lax/makrill 640 IE och en portion strömming 480 IE.

Mjölkprodukter och margarin är D-vitaminberikade.

Motion

Rökstopp

Fallprevention

Höftskydd

Kan beställas från:

· KPH-höftskydd tel: 08-449 56 50

Byxa med löstagbara, hårda skydds-sköldar, som kan flyttas mellan olika byxor.

· Safehip-höftskydd tel: 031-27 74 50

Hårda skydds-sköldar, som är insydda i byxorna.

· Lyds Hip Protector tel: 08-627 50 44

Mjuka skydds-sköldar, som sitter i fickor på byxorna.

Läkemedelshygien

Till inne-

hållsfört

Farmakologisk behandling och uppföljning

Kalcium + vitamin D

Grunden i läkemedelsterapi vid osteoporos är att tillförsäkra sig om, att patienten har ett tillfredsställande intag av kalcium och D-vitamin. Kalciumintaget bör vara c:a 1000 mg dagligen. I synner-het till äldre personer (>70 år) är det viktigt med tillägg av D-vitamin eftersom förmågan att syntetisera D-vitamin i huden försämras med åldern. D-vitaminintaget bör vara 10-20 mg
(400-800 E) dagligen. Vid dessa D-vitamindoser är risken för intoxikation försumbar.

Förskrivning av enbart kalcium eller D-vitamin finns sällan anledning till, varför kombinationstabletter är lämpliga att använda.

Kalcium- och D-vitamintillägg rekommenderas till alla patienter som har per oral kortisonbehandling, eftersom kortison påverkar

kalciummetabolismen negativt. Behandling med aktivt vitamin D (calcitriol, alfacalcidol) är endast indicerat vid njurfunktions-nedsättning och kräver alltid kontroll av s-kalcium.

Rekommenderade preparat enl. läkemedelskommittén.

Till inne-

hållsfört

Östrogen

Östrogen som osteoporosbehandling rekommenderas endast till postmenopausala kvinnor med klimakteriesymptom och under begränsad tid 3-5 år. De sammanlagda nackdelarna med östrogenbehandlingen bedöms vara större än de sammanlagda fördelarna. Östrogenbehandling kan också vara aktuell för kvinnor med tidig menopaus (< 45 år), som då inte behöver någon annan osteoporosbehandling.

Sedvanlig gynekologisk undersökning initialt och sedan efter individuell bedömning. Mammografiundersökning gjord inom ett år före insättande och därefter vartannat år.

Till kvinnor som har livmodern kvar ska östrogen kombineras med gestagen för att motverka hyperplasi/neoplasi av endometriet.

För preparatval och doser hänvisas till avsnittet om kvinnosjukdomar i läkemedelskommitténs rekommendationer.

Till inne-

hållsfört

Östrogenanaloger

Raloxifen

Raloxifen (Evista^®) är en selektiv östrogenreceptormodulerare (SERM),som binder till östrogenreceptorn och utlöser antingen en agonistisk eller en antagonistisk effekt, beroende på i vilken vävnad receptorn är belägen.

Man ser en östrogenliknande effekt på skelettet med minskad benresorption, men ingen negativ påverkan på bröstvävnad eller endometrium. I studier har setts en minskad bröstcancerrisk för de kvinnor, som fått raloxifen.

Randomiserade, kontrollerade kliniska studier har visat att raloxifen minskar benomsättningen mätt med biokemiska markörer. Bentäthetsökningen är dock inte så stor, men däremot har men sett minskat antal kotfrakturer.

Raloxifen har ingen effekt på klimakteriella besvär. Liksom vid östrogenbehandling finns en viss ökad risk för venös tromboembolisk sjukdom.

Raloxifen är ett alternativ vid behandling av postmenopausala kvinnor, där bisfosfonatbehandling inte är aktuell. Evista^® doseras 1 tablett á 60 mg dagligen.

Tibolon

Tibolon (Livial^®) uppvisar en gynnsam effekt på bentäthet i samma storleksordning som annan östrogenbehandling, men det finns inga frakturdata. Effekten på andra organ är mindre kända.
För preparatval och doser hänvisas till avsnittet om kvinnosjuk-domar i läkemedelskommitténs rekommendationer.

Till inne-

hållsfört

Bisfosfonater

Bisfosfonater (etidronat/Didronate^®, alendronat/Fosamax^®, risedronat/Optinate^®) hämmar osteoklasterna och har en antiresorptiv effekt på skelettet. De olika bisfosfonaterna har likheter gällande benspecificitet och verkningsmekanism, men skillnader beträffande dos för hämning av benresorption och mineraliseringspåverkan.

Bisfosfonater har dålig biotillgänglighet och endast c:a 1% absorberas från tarmen. Det är därför mycket viktigt att tabletterna tas på fastande mage tillsammans med endast vatten. Absorberad dos binds nästan helt till skelettet.

Biverkan av bisfosfonater är magbesvär. Vid behandling med Fosamax^® i daglig dos har några fall av ulcerös esofagit rapporterats. Instruktionerna om hur tabletterna ska tas är därför mycket viktiga. Tabletterna ska intas med rikligt med vatten och man ska inte ligga ned efter tablettintaget!

Data föreligger för bisfosfonatbehandling 7 – 10 år med normalt skelett. Halveringstiden för bisfosfonater är relaterad till skelettets omsättningshastighet och därför mycket lång, troligen flera år. Långtidseffekterna på benvävnad liksom effekterna vid en eventuell graviditet är inte alls kända. Man bör därför i princip inte använda bisfosfonater till yngre patienter.

Bisfosfonater är förstahandsval till postmenopausala kvinnor med hög frakturrisk och till män med osteoporos och fraktur. Endast alendronat har indikationen manlig osteoporos.

Alla tre preparaten har en övertygande dokumenterad positiv effekt på bentätheten. De tre läkemedlen förebygger kotfrakturer, där dokumentationen är mest övertygande för alendronat och risedronat. Alendronat och risedronat har även viss effekt mot perifera frakturer.

Mest nytta av bisfosfonatbehandling tycks patienter med etablerad osteoporos ha, dvs. både låg bentäthet och tidigare fraktur. Bisfosfonater reducerar kortisoninducerad minskning av benmassan och man har även sett en frakturreducerande effekt, främst gällande kvinnor med kotfrakturer.

Fosamax^® och Optinate^® ges antingen kontinuerligt eller som en veckotablett. Den senare beredningen är inregistrerad på basen av ekvipotens med daglig behandling vad gäller uppgång i bentäthet. Didronate^® ges cykliskt under två veckor per kvartal.

Fosamax^® eller Optinate^® rekommenderas i första hand, eftersom de i flera studier visat bra data för frakturreduktion. Möjligheten till veckodosering ökar patient-complience.
Kostnaderna för Fosamax^®och Optinate^® är desamma.

Till inne-

hållsfört

PTH-analog

Teriparatide (Forsteo^®) är ett bioteknologiskt framställt fragment av PTH (parathyreoideahormon), som verkar anabolt genom att stimulera osteoblasterna.

Vid behandling av postmenopausala kvinnor med manifest osteoporos har goda effekter setts med ökad bentäthet och frakturreduktion (kotfrakturer och sammanlagda antalet perifera frakturer). Teriparatide ges som dagliga subkutana injektioner under 18 månader. Behandlingskostnaden är mycket hög.

I djurstudier har teriparatide visat sig kunna orsaka osteosarkom hos råtta, ett fynd som inte bedömts vara relevant för människa. Detta tillsammans med kort erfarenhet av läkemedlet gör att det initialt är förbehållet patienter med uttalad osteoporos och ska ske under kontrollerade former av specialkunnig läkare med erfarenhet av osteoporosbehandling.

Godkänt juni 2003 i EU för behandling av manifest postmeno-pausal osteoporos.

Rabatterat i Sverige för:

· Kvinnor som drabbats av minst en tidigare benskörhetsrelate-rad fraktur och som har ett bentäthetsvärde <-3 i ländrygg eller höft.

· Kvinnor som drabbats av minst en tidigare benskörhetsrelate-rad fraktur och för vilka det dokumenterats att de på grund av biverkningar eller kontraindikationer inte tolererar bisfosfonat-behandling.

· Kvinnor som trots pågående bisfosfonatbehandling drabbas av upprepade (minst 2) benskörhetsfrakturer sedan behandlingen inleddes.

(En 36-månaders uppföljningsstudie av postmenopausala kvinnor med manifest osteoporos, som får teriparatide förskrivet i normal klinisk praxis enligt ovanstående rabatteringsregler pågår vid Reumatologkliniken i Falun, dit lämpliga patienter kan remitteras
t o m juni 2005.)

Till inne-

hållsfört

Kalcitonin

Kalcitonin är inte registrerat på indikationen osteoporos, men används ibland vid smärtsamma kotkompressioner, då sedvanliga analgetika ej hjälper. Förutom en antiresorptiv effekt på skelettet har kalcitonin en centralnervös analgetisk affekt.
Nackdelar med kalcitonin är hög behandlingskostnad, relativt frekventa biverkningar i form av illamående, kräkningar, flush samt att det endast kan administreras som s.c. injektioner. Vid god analgetisk effekt kan behandlingen fortsätta 1-2 månader och därefter prövas övergång till annan osteoporosbehandling.

Det finns ett aktuellt preparat registrerat:

Inj. Miacalcic^® (100 IE/ml) 0,5-1,0 ml s.c. 3 dagar/vecka.

Till inne-

hållsfört

Anabola steroider

Kan övervägas till gamla, immobiliserade patienter, t.ex. vid långsam mobilisering efter collum femorisfraktur för att påverka såväl muskel- som benmassa.

Det finns ett aktuellt preparat registrerat:

Inj. Deca-Durabol^® (50 mg/ml) 0,5-1,0 ml i.m. var 4:e-8:e vecka under begränsad tid.

Smärtbehandling

Det är viktigt att osteoporospatienter med fragilitetsfrakturer får en adekvat smärtlindring. Efter t.ex. kotkompressioner har patienterna ofta svåra smärtor under 2-3 månader.

I första hand rekommenderas kombination av perifert och centralt verkande analgetika. I det akuta skedet behöver ibland även morfinanalgetika adderas. Behandling med TNS och akupunktur kan vara komplement eller alternativ till farmakologisk behandling.

Vid kotkompressioner kan stödkorsett vara av värde.

Hjälpmedel för att kunna vända sig i sängen, ta sig i och ur säng, gånghjälpmedel och liknande bör ombesörjas.

Till inne-

hållsfört

Kotplastik

Ortopedkirurgisk behandling av akuta, mycket smärtsamma kotkompressioner genom injicering av bencement i den komprimerade kotkroppen.

Två tekniker används:

1. Vertebroplastik (perkutan injektion av cement med högt tryck genom kanyl i pedunklarna i en komprimerad kota för stabilisering).

2. Kyfoplastik (vidareutveckling av vertebroplastik, då man före instillering av cement reponerar kotan genom att först blåsa upp den med en ballong).

Indikationen är färsk (< 3 månader), smärtsam kotkompression, där sedvanlig smärtlindring är otillräcklig. MRT-undersökning krävs före ingreppet.

Dokumentationen bygger hittills på fallstudier, men en första stor randomiserad studie har påbörjads med kyfoplastik.

Ortopedkliniken i Falun deltar och dit kan patienter remitteras t o m 2004-12-31.

Patienten behöver naturligtvis även läkemedelsbehandling mot osteoporos.

Till inne-

hållsfört

Vem gör vad

Ofta uppdagas osteoporos i samband med den första fragilitetsfrakturen. Diagnosen osteoporos bör ställas och utredning, behandling initieras. Då frakturen handläggs på ortopedklinik ska meddelande (kopia av akutmottagnings- anteckning eller epikris) om detta gå till patientens primärvårdsläkare för fortsatt osteoporosomhändertagande.

I princip bör patienter med osteoporos diagnostiseras och följas upp i primärvården, i förekommande fall med hjälp av bentäthetsmätning.

Patienter med bakomliggande sjukdom, som kontrolleras hos t.ex. gastroenterolog, geriatriker, gynekolog, reumatolog bör av behandlande specialist även bedömas ur osteoporossynpunkt så att lämpliga åtgärder vidtas.

Kortisonbehandling och osteoporos

Kortisonets negativa effekter på skelettet är multifaktoriella.

Kalciumupptaget i tarmen försämras och kalciumutsöndringen i njurarna ökar. Detta kan leda till en sekundär hyperpara- thyreoidism.

De benuppbyggande och bennedbrytande cellerna påverkas och man ser främst en hämning av osteoblasterna, men även en stimulering av osteoklasterna.

Produktionen av könshormoner i binjurar och gonader hämmas och man kan få en viss hypogonadism.

Till inne-

hållsfört

Åtgärder/behandling av patienter med

per oral kortisonbehandling:

· Optimal behandling av grundsjukdomen.

· Lägsta möjliga kortisondos.

· Så kort behandlingstid som möjligt.

· Kartlägg patientens övriga riskfaktorer för osteoporosutveckling och försök minimera dessa.

· Kalcium c:a 1000 mg dagligen.

· D-vitamin 400-800 IE dagligen.

· Till patienter med manifest osteoporos, dvs. som tidigare haft en lågenergifraktur, ges behandling med bisfosfonat.

· Till patienter utan tidigare fraktur rekommenderas om möjligt bentäthetsmätning och insättande av bisfosfonat vid T-score
≤ -1 SD. Saknas sådan möjlighet bör ändå behandling med bisfosfonat starkt övervägas utifrån övriga riskfaktorer.

Inhalationsbehandling med kortison vid astma leder vid vanliga doser normalt inte till osteoporos. I doser över 1000 mg/dygn under längre tid än sex månader ökar dock osteoporosrisken.

Till inne-

hållsfört

Förslag på diagnosnummer

ICD-10:

M 80.9 Osteoporos med lågenergifraktur.

M 81.9 Osteoporos utan lågenergifraktur.

M 85.9 Osteopeni.

ICD-10 primärvård:

M 81- Osteoporos utan fraktur.

M 80- Osteoporos med fraktur.

Bentäthetsmätning behöver inte göras för att sätta diagnosen osteoporos om patienten haft en lågenergifraktur, utan det kan vara en klinisk diagnos. Däremot bör det finnas en DXA ländrygg och/eller höft för att sätta diagnosen osteoporos utan fraktur eller för diagnosen osteopeni.

Till inne-

hållsfört

Förslag på kvalitetsindikatorer

Patienter med lågenergifraktur får diagnos osteoporos.

Patienter med lågenergifraktur utreds med bentäthetsmätning.

Förskrivning av osteoporosläkemedel ökar.

Färre frakturer.

Referenser

1. SBU-rapport nr 127, nov. 1995. Mätning av bentäthet.

2. SBU-rapport nr 165, oktober 2003. Osteoporos – prevention, diagnostik och behandling.

3. Svenska osteoporossällskapet. Osteoporos 2002 – kunskapsunderlag och rekommendationer för Sverige.

4. Information från Läkemedelsverket 2004; Behandling av osteoporos för att förebygga frakturer.

5. Kanis JA. Osteoporosis 1994. ISBN 0-632-03811-X.

6. Kaplan Frederick, Osteoporosis, Pathophysiology and Prevention, Clinical symposia Ciba-Geigy 1987; 39:1-32.

Råd till patienter

Ät en fullvärdig kost så att kroppen får tillräckligt med näringsämnen och energi.

Kalcium (kalk) behövs för att bygga upp skelettet. Dagsbehovet är

c.a. 1 gram. Kalcium finns främst i mjölkprodukter (1 dl mjölk eller filmjölk = 120 mg kalcium; 1 skiva ost (10 gr) = 75 mg kalcium).

D-vitamin deltar i uppbyggandet av skelettet och ökar upptaget av kalcium från tarmen. D-vitamin bildas i huden med hjälp av solens ultravioletta strålar. Man bör vara utomhus 15-30 minuter dagligen.

I kosten finns D-vitamin främst i feta fiskar. Det dagliga behovet är

10-20 mg. En portion lax (125 gr) innehåller 16 mg D-vitamin och en portion strömming (125 gr) innehåller 12 mg D-vitamin.

Fysisk aktivitet är av stor betydelse. Den ska vara belastande, dvs. skelettet ska utsättas för tyngdkraften, t.ex. genom promenader, dans eller jogging. Styrketräning är också bra, då muskelträning påverkar skelettet gynnsamt. Balansträning, t.ex. genom att stå på ett ben i taget, minskar risken för att ramla.

Höftskydd

Rökning ökar risken för benskörhet och benskörhetsfrakturer. Kvinnor som röker har lägre östrogennivåer och kommer tidigare i klimakteriet. Rökare har ofta lägre kroppsvikt, vilket är ogynnsamt ur skelettsynpunkt.

Vissa läkemedel såsom lugnande mediciner och sömntabletter försämrar balansen och muskelstyrkan, vilket ökar risken för fall.

Titta efter i vardagsmiljön vilka saker som gör att man lättare ramlar. Ta bort hala mattor, trösklar och sladdar. Bra belysning är viktigt. Ha telefonen nära till hands för att slippa skynda iväg och svara.

Använd stadiga skor, även inneskor, med halkfri sula. Vid halt väglag utomhus använd broddar.

Klättra inte på stolar och stegar. Förvara föremål som ofta används lättillgängligt.

Patientförening:

Riksföreningen osteoporotiker (ROP)

Karl Johansgatan 100

Box 12153

402 42 Göteborg

Tel: 031-12 35 98

Fax: 031-14 86 62

E-post: osteo@telia.com

Hemsida: http://www.osteoporos.org/

Kontaktperson i Dalarna:

Berit Sundqvist, tel: 0225-108 68.