Läkaresällskapets riksstämma 1996, poster 17

Magnus Axelsson, Per-Johan Hedin,Thomas Lerndal, Jon Lien, Tomas Weitoft. Avd för klinisk kemi, KS. Reumatologklin: Falun, KS, Karlstad, Gävle. 

Under Reumaconbehandling av RA-patienter har i enstaka fall rapporterats patienter som reagerat med "moon-face", ekkymoser och/eller mens-störningar tillsammans med låga kortisolnivåer i plasma. Patienterna hade tidigare eller samtidigt även behandlats med en eller flera kortisolanaloger. Denna studie avser bl.a undersöka om kortisolmetabolismen påverkas under behandling med Reumacon i stigande dosering under totalt nio månader. 

Metod: 
18 RA-patienter fick Reumacon 150 mg/dag under 3 månader, därefter 300 mg/dag i tre månader och avslutningsvis 450 mg/dag i tre månader, totalt 9 månader. Patienter behandlades inte med orala steroider. Steroidmetaboliter, inkluderande 9 st. kortisolprekursorer/metaboliter och 9 st. androgener, analyserades i urin, som uppsamlades före försöket, samt efter varje tremånadersperiod. Efter extraktion på en Sep-Pak C₁₈ kolonn, hydrolys av steroidkonjugat, rening på lipofil anjonbytare och derivatisering (MO-TMS) analyserades steroiderna med gaskromatografi och masspektrometri. Metoden ger ett tillförlitligt mått på patientens produktion av kortisol och androgener, då 90% av deras metaboliter utsöndras i urin. 

Resultat: 
Utsöndringen av kortisolmetaboliter och androgener i urin från 10 patienter (5 män och 5 kvinnor) var före behandling med Reumacon 31 mol/dygn (range 16-56) resp. 30 mol/dygn (range 11- 61). Under behandlingsperioden minskade utsöndringen av kortisolmetaboliter jämfört med före behandlingen för hela gruppen med i genomsnitt 6% (efter 150 mg/dag), 24 % (efter 300 mg/dag) och 18 % (efter 450 mg/dag). Motsvarande minskning av androgenutsöndringen noterades också. Inga kvalitativa effekter observerades under behandlingsperioden, på syntesen/metabolismen av kortisol eller androgener, dvs på steroidmetaboliserande enzymer. Studier på ytterligare åtta patienter pågår. 

Konklusion: 
Utsöndring av kortisolmetaboliter hos 10 patienter visar en minskning. Ingen kvalitativ effekt kunde påvisas på syntesen/metabolismen av kortisol eller androgener. Andra förklaringar får således sökas till sänkt kortisolmetabolitutsöndring. Lägre utsöndring på grund av lägre sjukdomsaktivitet? Effekt av Reumacon högre i HPA-axeln? Resultat för alla 18 patienterna kommer att presenteras under läkarstämman. 

Stora skillnader i kostnader mellan preparat vid läkemedelsbehandling av RA 

Tomas Husmark Per-Johan Hedin, Apotekare Maria Strinnö. Kliniken för Reumatologi, Falun. 

Bakgrund: Våra läkemedel med effekt på reumatiska sjukdomar (saard) skiljer sig åt i effekt, bieffekter men också i kostnad. Allt kan ha betydelse vid valet av läkemedel. Läkemedlens del i behandlingskostnaderna blir extra tydligt 1997 då landstingen tar över läkemedelsersrabatterna för öppen vård. Hur stora är skillnaderna i kostnad för olika preparat vid saard-behandling av RA? Hur mycket spelar våra olika provtagningsrutiner in i behandlingskostnaderna? 

Metod: För varje läkemedel beräknades en medeldos från ett stickprov av patienter under "stabil" ( mer än ett år på samma saard) medicinering. Från denna "typiska dosering" för varje saard-läkemedel beräknades årskostnaden med hjälp av Apoteksbolagets prislista maj 96. Kostnaden för kontroller beräknades enligt 1: Klinikens rutin (=minimikontrollprogram av Thomas Skogh) , 2: Förslag-96 (SRF; Marie Wallgårda m.fl.) och 3: Fass. Klinikens totala behandlingskostnader för åren 1991-95 kalkylerades med hjälp av behandlingsregister och med den uträknade kostnaden för resp saard-behandling. (Alla patienter antogs för enkelhetens skull vara under "stabil" behandling)   

Resultat: Priset för årsbehandling med läkemedel i "typisk dosering" varierade från 560 kr för Methotrexate^® till 27 000 kr för Sandimmun Neoral^®. Klinikens provkostnaderna varierade från 460 kr för Salazopyrin EN^® och Ridaura^® till 7 500 kr för Myocrisin^®. Snittkostnaden för saard-behandling var i Falun 1996 per RA-patient 4 484 kr/år eller 12,55 kr/dag, där läkemedel svarade för 9,10 kr/dag och kontroller 3,45 kr/dag. Skulle prov tas enligt Förslag-96 skulle kontrollerna kosta 4,45 kr/dag och enligt Fass 5,25 kr/dag. 

Konklusion: saard-behandling är trots allt billig om man jämför dagskostnaden med vad ett paket cigaretter kostar. Andra behandlingar t ex Fontex^® kostar per dag 10,30 kr, Fosamax^® 11,30 kr och Losec^® 18,90 kr. 

Kostnaderna för medikamentell saard-behandling varierar kraftigt mellan preparaten. Kostnad för kontroll och läkemedel följs inte alltid åt. Ett billigt läkemedel kan ha förhållandevis hög kontrollkostnad och vice versa. Skillnaden mellan olika provtagnings-rutiner är små i jämförelse med läkemedelskostnaderna. De funna stora skillnaderna i kostnader mellan preparaten väcker frågor. Står kostnaderna i proportion till de olika preparatens effektivitet och säkerhet? Hur mycket skall vi låta ekonomin styra vårt val av läkemedel? 

Kvalitet Ur PatientPerspektiv (kupp), viktigt perspektiv vid värdering av vård 

Undervisningssjuksköterska Monika Hamne och Per-Johan Hedin. Kliniken för Reumatologi, Falu lasarett, Falun 

När vi vill kartlägga vår "kvalitet" i vården anger vi våra kvalitetsmål och frågar patienterna sedan i vilken mån dessa mål uppfylls. Sällan frågar vi patienterna om just dessa kvalitetsmål är viktiga och valida för patienterna. 

Kvalitet Ur PatientPerspektiv (kupp) är ett nytt frågeformulär som är utvecklat av Bodil Wilde, Karlstad. I detta formulär får patienten ta ställning till uttalanden om olika typer av "vårdkvaliteter". Patienterna skattar i vilken mån olika påståenden gäller i realiteten (är sanna) men också om deras betydelse (är viktiga). Sätter man nu båda dessa variabler i relation, fås en ny variabel (kupp). Ur denna relation kan man utläsa patient-upplevd vårdkvalitet med bl a oviktig kvalitet (=slöseri? lyx?) och viktig kvalitet som saknas (=missnöje! brister!). 

Vi redovisar resultatet av en kupp-enkät utsänd till 200 st. RA-patienter vid Reumatologmottagningen i Falun. Vi har undersökt följande omvårdnadsvariabler: 

• Kontinuitet
• Tillgänglighet
• Socio-kulturell atmosfär
• Medicinsk teknisk kompetens
• Fysiskt-Tekniska förutsättningar
• Identitetsorienterat förhållningssätt

METOTREXAT - ZINACEF^® - PANCYTOPENI 

Helena Hellström, Per-Johan Hedin, Kliniken för Reumatologi, Falu lasarett, Falun 

Inledning. Metotrexat är en folsyraantagonist som i lågdos är vanlig vid behandling av Reumatoid Artrit. Biverkningarna är i allmänhet lindriga men allvarligare biverkningar förkommer. Vi presenterar 3 st patientfall från vår klinik med pancytopeni under metotrexatebehandling, alla i kombination med cefuroxim. 

Fallbeskrivning: Man 69 år (A) med psoriasisartropati , Kvinna 84 år (B) samt kvinna 67 år (C) båda med reumatoid artrit. Samtliga har medicinerat med metotrexat i lågdos 5-7,5 mg/vecka samt haft NSAID-preparat. Patient A hade också lätt njurfunktionsnedsättning. Patienterna sjukhusvårdades på annan klinik för infektioner (A: feber + nekrotiska impetigiösa hudutslag, B: infekterad armbågsprotesled och C: oklar feber med bröstsmärtor). Vid inkomsten hade patienterna högt CRP, normalt eller högt LPK. Alla 3 patienterna fick inj. Zinacef^® (cefuroxim) (A i 4 dagar, B i 3 dagar och C i 9 dagar). 4 dagar efter att Zinacef^® satts in visade samtliga 3 patienter drastiskt förändrad blodbild med sjunkande Hb, TPK & LPK. Patient C, som fått Zinacef^® under längst tid, fick också förhöjt kreatinin och förhöjda leverenzymer. Tillståndet för henne blev mycket kritiskt och hon respiratorvårdades. Först 6-7 dagar efter att Zinacef^® satts ut började lab-proverna långsamt att normaliseras. Patient B, som fått Zinacef^® under endast 3 dygn, hade lindrigast förlopp med snabbast återhämtning av lab-värdena. 

Diskussion: Att metotrexat kan ge bl a pancytopeni och därmed svåra infektioner är välkänt. Det som fått oss att särskilt reagera över dessa metotrexatbehandlade patienter, är att de läggs in för sjukhusvård pga infektion med normala lab-prover och efter något/några dygn plötsligt utvecklar pancytopeni. Samtliga 3 patienter hade riskfaktorer för att utveckla metotrexattoxicitet. De var över 65 år och hade samtidig medicinering med NSAID. Ingen av patient hade behandling med folsyra parallellt med metotrexat. Patient A hade (förutom njurfunktionsnedsättning) dessutom furosemid, en organisk syra, som kan hämma tubulära utsöndringen av metotrexat. Dessutom kan furosemid i sig ge leuko- trombocytopeni, agranulocytos. 
Leuko- neutropeni och anemi är en mindre vanlig biverkan till Zinacef^® enligt FASS-texten. Preparatet utsöndras liksom metotrexat huvudsakligen via njurarna, både genom glomerulär filtration och tubulär sekretion. Att metotrexat interagerar med trimetoprim/sulfametoxazol och penicilliner är känt. Det finns dock inget i litteraturen om cefuroxim och interaktion med metotrexat. Potentierar Zinacef^® metotrexateffekten? Orsaken till att våra 3 patienter reagerade på detta sätt är oklart. Kanske är det så att man ska undvika att ge Zinacef^® till patient som behandlas med metotrexat? Eller är det så att Zinacef^® överhuvudtaget inte hade någon betydelse för pancytopenin hos dessa 3 patienter? 

---

Abstract anmält till riksstämman 1997

ENDOKRINA EFFEKTER AV CPH82 (REUMACON^®)

CPH82 (Reumacon^®) är ett anti-reumatiskt preparat sammansatt av två benzyliderade podofyllotoxinglykosider och används vid behandling av reumatoid artrit. Uppkomst av Cushingliknande habitus och interferens med hypotalamus-hypofys-binjure (HPA)-axeln har rapporterats i enstaka fall, trots att ingen av de ingående substanserna har någon affinitet till glykokortikoidreceptorn in vitro. Detta motiverade en mer ingående studie av eventuella effekter av CPH82 på HPA-axeln och på androgenstatus. 

Metod.

Resultat.

Konklusion.

Bakgrund: Osteoporos är ett stort hälsoproblem. Under senaste åren har framsteg gjorts för att diagnostisera och behandla osteoporos. Som vid många andra kroniska sjukdomar bör patientundervisning vara en del av behandlingen. Patienternas förmåga att hantera sin sjukdom beror huvudsakligen på deras kunskap. Syftet med det här projektet var att utvärdera nyttan av ett utbildningsprogram för postmenopausala kvinnor med osteoporos. 
Metod: 40 postmenopausala kvinnor med osteoporos inbjöds att deltaga i utbildningen. 26 kvinnor valde att deltaga. Kvinnorna delades in i 4 grupper. Programmet omfattade 15 timmar (tre timmar fyra gånger under två veckor och ytterligare tre timmar efter ett år). Ämnesområden som ingick var: orsaker  till osteoporos, prevention, diagnos och behandling, kostråd, träning, smärta, "bemästra och lösa problem" (coping) och praktiska hjälpmedel. Olika medlemmar i ett multidisciplinärt team omfattande doktor, två sjuksköterskor, sjukgymnast, arbetsterapeut, dietist och kurator ledde diskussionerna. För att utvärdera programmet användes fyra instrument: 1. Kunskapsfrågor ( max poäng 9). 2. Frågor om livsstilsfaktorer associerade till osteoporos. 3. Frågor om kalcium intag. 
4. Frågeformulär som mäter livskvalitet (SF-36). Mätningar av muskelfunktion och balans genomfördes också. Frågorna och testerna utfördes vid första mötet och upprepades efter ett år. 
Resultat: 25 patienter fullföljde programmet. Medelvärdet för kunskapsfrågorna ökade från 4,27 till 5,75 (p<0,006). Deltagarna ändrade inte livsstil med hänsyn till de frågor som gavs före och efter undervisningsprogrammet. Medelvärdet på kalcium intaget var tillfredställande vid första mötet (1340 mg) och ökade ännu mer efter ett år (1597 mg ), men inte signifikant. Livskvalitetsformuläret visade en lätt ökning på alla områden. Funktionstesterna kunde upprepas hos 19 kvinnor. Inga skillnader kunde påvisas i muskeltesten, men en förbättring kunde påvisas i balanstesten. 
Konklusion: Deltagarna uttryckte sin tillfredställelse med utbildningen, både initialt och efter ett år. Vi kunde visa en ökad kunskap om osteoporos, men inga förändringar vad beträffar livsstilsfaktorer. Deltagarna hade ett högt kalcium intag. Livskvalitetsformuläret antydde förbättringar, så gjorde även  balanstesten. Detta talar för att patientundervisning kan vara en del av behandlingen vid osteoporos.